viernes, 3 de diciembre de 2010

PROCESO DE HISTORIAS CLÍNICAS





Definición

En medicina interna, la Historia Clínica es el documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador de servicios de salud y del paciente, así como la información sobre las condiciones somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud del paciente; contiene los datos de identificación del paciente, la información relacionada con su condición o situación clínica, sus antecedentes personales y familiares, (patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y terapéuticos), los hallazgos clínicos, diagnósticos, pronósticos,  el proceso evolutivo de su condición clínica, los planes de tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles pertinentes, el proceso de rehabilitación y la recuperación de la salud;

juicios clínicos, documentos relacionados, descripción de procedimientos, informaciones generales pertinentes, información relacionada con el consentimiento informado, documento de consentimiento del paciente, declaración de retiro voluntario del tratamiento; también puede incluir y contener, fotografías, videos, diagramas y diseños de estudios, exámenes médicos y estudios de diagnostico o de imágenes determinadas, resultados y/o registros de exámenes clínicos y para clínicos que sean pertinentes para el conocimiento, evaluación, estudio, análisis, tratamiento, recuperación, seguimiento y rehabilitación del paciente, orientado al manejo de su salud medica.
La Historia Clínica en medicina interna, es un documento que se inicia con la valoración del paciente por primera vez, registra la evolución medica y de diagnostico de la atención en salud del paciente y se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación medico-paciente.

La Historia clínica en medicina interna, se constituye en el documento clave y consustancial de la atención en salud, en este caso referida a la atención general y especializada y representa el documento básico y principal del sistema de información de la institución.



Normatividad Vigente

La Historia Clínica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y elaborada de acuerdo con los parámetros generales previstos en la misma, con los contenidos mínimos requeridos y con los demás adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atención de salud medica en medicina interna.
La normatividad de referencia es la Resolución Nº 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.

directivas internas sobre la Historia Clínica

        Historia Clínica Única: En cumplimiento de la normatividad vigente, en medina interna se adoptan los formatos establecidos en este protocolo como la HISTORIA CLÍNICA ÚNICA que se utilizará para la atención de los pacientes por parte de todos y cada uno de los profesionales de la institución.
        Obligatoriedad de la apertura de Historia Clínica: A todo paciente atendido por primera vez en medicina interna  se le realizará el proceso de apertura de Historia Clínica.
        Obligatoriedad del registro: “Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas” con ocasión de la prestación de los servicios de salud medica, en medicina interna. Para cada una de las atenciones realizadas a los pacientes debe registrarse en la historia clínica las acciones realizadas, los hallazgos, las observaciones, las recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestación de los servicios, registrando la fecha y la hora de la atención.
       
Calidad de los registros en la Historia Clínica: “La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma”.

       
Custodia de la Historia Clínica: Aunque en este Protocolo se establecen los flujos y manejos de entrada y salida de la Historia Clínica del archivo y las personas responsables de los mismos, debido al carácter confidencial y de reserva de la Historia Clínica, todo el personal asistencial y administrativo de la institución relacionado con el manejo y trafico de la Historia Clínica debe velar por su custodia y conservación.



Características de la Historia Clínica

En coincidencia con la normatividad vigente, en medicina interna se establece que las características básicas de la Historia Clínica son:
Integralidad: Que consiste en que la historia clínica de un paciente reunirá la información concerniente a los aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención en salud oral en las fases de fomento, promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud, considerando al paciente integralmente y en sus relaciones con los ámbitos biológicos, psicológico y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de sus condiciones de salud, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

Componentes de la Historia Clínica.

La Historia Clínica de medicina interna, se concibe en dos dimensiones prácticas que son:
·         El documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez, de donde se registran los datos de identificación del paciente, la anamnesis y la información clínica resultante de la atención de Primera vez, y de la que también se hace constante.
·         La Historia Clínica como el expediente que incluye el documento de apertura mencionado arriba y todos los demás documentos de la Historia Clínica.

Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos. Los datos de los componentes de identificación del usuario y de los registros específicos del documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez de la Historia Clínica de medicina interna, son los siguientes, aquí solamente mencionados debido a que serán descritos en detalle es los numerales 6 y 7 de formatos e instructivos respectivamente:

·         Número de Historia Clínica
·         Fecha y Hora de atención
·         Datos personales del paciente: número y tipo de documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, estado civil, dirección, aseguradora, tipo de vinculación, ocupación.
·         Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, dirección, ciudad, localidad, barrio, teléfono.
·         Datos del Acompañante del paciente: nombre, parentesco, teléfono.
·         Causa de consulta y enfermedad actual
·         Antecedentes personales
·         Antecedentes Familiares
·         Examen Físicos.
·         Diagnóstico
·         Pronóstico
·         Plan de tratamiento: Operatoria, cirugía.
·         Descripción del Plan de Tratamiento
·         Consentimiento informado (*)
·         Firma y sello del profesional
·         Firma y cédula del paciente

Los componentes de la Historia Clínica como Expediente son:

·                     El documento de Apertura de Historia descrito antes
·                     La hoja de Evolución del tratamiento
·                     El Consentimiento Informado (*)
·                     El Presupuesto odontológico
·         Todos los demás documentos y registros clínicos (placas Rx, diseños, exámenes para clínicos, etc.) que resulten de la valoración clínica odontológica inicial y/o del seguimiento del paciente a través del tiempo.


Formatos de la Historia Clínica.

La historia clínica esta compuesta por tres partes:
Identificación del Usuario
Registros de la Atención.
Anexos.

Cada uno de los formatos mencionados a continuación se anexan al presente documento y forman parte del mismo.

     Historia Clínica (Apertura de Historia Clínica de Primera Vez)
     Evolución del Tratamiento
     Referencia y Contra referencia
     Consentimiento Informado
             Presupuesto medico.



Instructivos de la Historia Clínica.

Cada uno de los formatos descritos en el numeral 6 tiene un instructivo para su diligenciamiento, los cuales se anexan al presente documento y forman parte del mismo.

Diligenciamiento de la Historia Clínica.

Para el diligenciamiento de la Historia Clínica el personal administrativo y los profesionales odontólogos deben conocer los formatos establecidos en la medicina interna, y los instructivos correspondientes a dichos formatos. Para tales efectos, en la recepción y en cada uno de los consultorios existirá una carpeta guía con los formatos en blanco y los instructivos para consulta de los funcionarios correspondientes. El diligenciamiento de la información general de la Historia Clínica, tal como: número de la historia, datos personales del paciente, responsable y acompañante, pueden ser diligenciados por la recepcionista y/o auxiliar de salud, mientras que los espacios destinados a la información clínica (desde Causa de Consulta y Enfermedad Actual), solamente deben ser diligenciados por el profesional medico, quien realizaré el interrogatorio y el examen al paciente.

Uso de la Historia Clínica.

La Historia Clínica es un documento confidencial sometido a reserva y, por tanto, su uso se restringe única y exclusivamente al personal asistencial medico de medicina interna, y, en aspectos restringidos únicamente al traslado, archivo y procesos de actualización y conservación, al personal administrativo no asistencial quien deberá guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clínica que el personal asistencial.  Tales procesos administrativos se refieren en general a: archivo ordenado, registro de entradas y salidas del mismo, foliada de hojas, organización en carpetas, marcación de carpetas, distribución a los consultorios y transporte interno en medicina interna.



Manejo de la Historia Clínica:

“Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario”. El manejo aquí descrito se relaciona específicamente con el proceso de archivo y movimiento de la Historia Clínica considerada como expediente, en medicina interna.
              Archivo de Historias Clínicas. Las hojas, documentos, placas, diseños y demás elementos de las Historias clínicas de medicina interna, serán dispuestas en un fólder con gancho legajador; dicho fólder será marcado en la portada exterior con el numero de la Historia Clínica y el nombre del paciente (Apellidos y Nombres), y archivadas en un mueble de archivo vertical colgante con cerradura con llave. Dicho mueble de archivo estará situado en el área administrativa de la institución.
              Registro de salida y entrada de Historias Clínicas. Para el registro de salida y entrada de la Historia Clínica la recepcionista y/o auxiliar de salud llevará un formato en el cual se diligencia la actividad realizada y se registra el documento correspondiente. Dicho formato contendrá, como mínimo la siguiente información: Número de orden, Número de la Historia Clínica, fecha de salida; hora de salida; destino de salida (consultorio y profesional); firma del profesional que recibe la Historia; fecha de devolución; hora de devolución; firma de la auxiliar-recepcionista que recibe la Historia devuelta; chequeo de archivado en sitio del archivador. Este diligenciamiento es obligatorio y las planillas se conservan en un fólder con legajador en el mismo archivador de las Historias Clínicas.
              Foliación de Historias Clínicas. Las Historias Clínicas serán foliadas con números arábigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden secuencial cronológico con las hojas subsiguientes.
              Registro General de Historias Clínicas. Para asegurar y organizar la información básica sobre los pacientes, registrada en la Historia Clínica, la entidad llevará un listado de las Historias Clínicas de los pacientes atendidos que incluirá: Fecha de atención de primera vez, número de Historia Clínica y apellidos y nombres del paciente. Esta misma información se transcribirá progresivamente en una base de datos sistematizada (Excel) con el objeto de hacerla mas expedita para consulta de medicina interna.

Anexos específicos de la Historia Clínica.

Los anexos específicos de la Historia Clínica de medicina interna, que constituyen el expediente básico de la Historia, son: el formato de Historia Clínica de apertura de primera vez; el formato de evolución del tratamiento; el formato de Consentimiento Informado y el formato de Presupuesto medico.

Fecha de elaboración
DD/MM/AAAA
Fecha de aprobación
DD/MM/AAAA
Fecha de actualización
DD/MM/AAAA
Aprobado por
Nombre del profesional que aprueba


Firma de aprobación:



_________________________________________________________
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, REPRESENTANTE O PROFESIONAL INDEPENDIENTE
Profesión, especialidad o cargo







Historia Clinica Completa
HISTORIA CLINICA
(Medicina Interna)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL:
Nombre: ….
Sexo: Masculino
Edad: 49 años
Ocupación: Campesino
Estado civil: Casado
Escolaridad: Ninguna
Lugar de nacimiento  Cali Valle
Teléfono: no tiene
Nacionalidad: colombiana
Religión: Católica

DATOS DEL HOSPITAL:
Servicio: Medicina Interna
Cama: MI-9
No. de expediente: 9782-06
No. de hospitalización.
Fecha de ingreso: 6 de Mayo de 2007 las 13:30 hrs
Persona responsable: …
Parentesco: Esposa
Domicilio: ….
Tipo de interrogatorio: mixto
Fecha de elaboración: 7 de Mayo de 2007

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

LINEA PATERNA:
Abuelos: desconoce edad y causa de muerte de los mismos
Tíos: dos tías presentan diabetes e hipertensión, desconoce desde cuando y el tratamiento.
Padre: finado a los 67 años de edad a causa de una embolia.

LINEA MATERNA:
Abuelos: desconoce edad y causa de muerte de los mismos
Madre viva de 77 años de edad, padece hipertensión.
Hermana: hipertensa, diabética y con sobrepeso; desconoce desde cuando y el tratamiento.

Demás parientes cercanos sin datos patológicos aparentes

Niega enfermedades psiquiatricas, neoplásicas, asma, malformaciones congénitas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

HABITACIÓN:
Habita casa propia, localizada en la periferia de la ciudad, de un solo piso, con paredes de adobe, techo de lámina y pisos de cemento, con un clima templado, cuenta con 5 ventanas de 1 x 1 m, abiertas durante el día; 5 cuartos de   4 x 4 mts, de los cuales habitan dos personas en una habitación, en otra tres personas, en otra cuatro personas, y en la restante una sola; baño tipo letrina, patio; tiene 5 perros fuera de la casa y cuenta con plantas dentro del hogar; cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura diariamente quemándola en una fosa séptica.

ALIMENTACIÓN:
Realiza 3 comidas por día, en el desayuno normalmente consume tres vasos de licuado de plátano o choco...

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